sábado, 28 de fevereiro de 2015

A cirurgia bariátrica indicada para cada paciente

Como qualquer tratamento, as cirurgias bariátricas e metabólicas são individualizadas, dependendo de diversos fatores, incluindo idade, número e severidade das doenças associadas. 
Relembrando o que já discutimos em artigos anteriores, as operações bariátricas são diferentes das metabólicas. Estas últimas tem como indicação o controle do diabetes do tipo 2 e das outras doenças associadas como hipertensão e hiperlipidemia (problemas com o colesterol e triglicérides), inicialmente através de mecanismos que não dependem da perda de peso.  
Sendo que o emagrecimento é um excelente efeito colateral a longo prazo e as bariátricas que tem como finalidade a perda ponderal para controle de outros problemas que são diretamente secundários ao excesso de peso, como problemas de articulações, coluna, refluxo de ácido do estômago para o esôfago dentre outras. 
Basicamente hoje estão regulamentadas pelo Conselho Federal de Medicina 4 tipos de operações: a gastroplastia em Y de Roux(GYR), que é a mais realizada no país (redução do estômago e desvio curto do intestino), a gastrectomia vertical (GV) e as operações chamadas de derivações bileo pâncreasicas (DBP) que são aquelas que essencialmente privilegiam a má absorção e tem um componente gástrico (redução do estomago) diferente da GYR. Finalmente, o último tipo de operação é a banda gástrica ajustável, praticamente não mais utilizada em nosso país por resultados pouco animadores a médio/longo prazo. Qualquer outro procedimento que não seja um destes listados acima deve ser considerado experimental e somente realizado sob protocolos de pesquisa. 
Dentre as cirurgias regulamentadas, as que apresentam melhor perda de peso a longo prazo são as DBP. As DBP são aquelas que privilegiam a má absorção proteico calórica. Tem excelentes resultados a longo prazo em relação à perda ponderal e resolução do diabetes.
As outras 2 opções são as mais indicadas atualmente. A GYR é a operação que tem mais tempo de acompanhamento e é a que mais estudos tem em relação ao seu mecanismo de ação e seus resultados. Ela tem perda de peso a longo prazo de 60 a 70% do excesso de peso, cerca de 35 a 40% do peso total. Além disso, tem algumas ações antidiabéticas independentes da perda de peso, fazendo com que ela tenha mais eficácia no controle do diabetes tipo 2 e outros componentes da síndrome metabólica. Se comparada com as DBP, tem perda de peso pouco menor e resolução do diabetes também pouco menor, porém com índices iguais de diminuição da mortalidade de causas cardiovasculares, que é o objetivo final do tratamento do diabetes tipo 2. Outra notável diferença é que ao contrário das DBP, tem a longo prazo números desprezíveis de deficiências nutricionais sérias.
A GV é relativamente nova, porém recentemente despertou entusiasmo na comunidade cirúrgica. 
A perda de peso da GV é melhor que a banda gástrica, porém menor que a GYR. Os resultados em relação ao controle do diabetes tipo 2 e dos outros componentes da síndrome metabólica, é também inferior à GYR. 
A GV deve ser indicada para aqueles sem diabetes avançado, com índices de massa corpórea (IMC) mais baixo, portanto com o objetivo de perda ponderal mais modesta. A perda de peso é de aproximadamente 50% do excesso de peso ou de 25 a 30% do peso total. Porém, a chance de resolução do diabetes tipo 2 na GV é menor que no bypass e a diferença aumenta quanto mais tempo de pós operatório passa.
Outra questão em relação à GV é que é uma operação, pelas suas características técnicas, que aumenta a predisposição de refluxo de ácido do estômago para o esôfago. Portanto, o médico e os pacientes devem ter cautela. 
Já GYR tem bons resultados a longo prazo em pacientes diabéticos independentemente de sua severidade e boa perda ponderal. Por isso é a mais realizada no Brasil. 
Uma questão a ser discutida é a melhor opção nos superobesos ( IMC>50 kg/m2). Esse tópico é assunto muito debatido em publicações e congressos médicos. Alguns defendem nessa população as DBP, enquanto que outros a DYR. Alguns grupos propuseram primeiramente uma GV, melhora das condições clínicas e perda de peso e posterior complementação com uma GYR ou DBP (essa tática com 2 cirurgias é chamada de opção em 2 tempos). Nosso grupo do Centro de Obesidade e Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz tem preferência nos superobesos pela DYR, com resultados satisfatórios a longo prazo, tanto em relação à resolução das doenças associadas, quanto a perda ponderal. 
Finalmente, os procedimentos bariátricas e metabólicos devem ser individualizados. A literatura mostra que em IMCs mais baixos (35 a 40 kg/m2) sem diabetes, a GV pode ser uma boa opção. A GYR tem bons resultados a longo prazo para os diabéticos e boa manutenção do peso a longo prazo. Apesar de bons resultados, DBP é uma opção de exceção pelo maior risco nutricional. 
Fonte:MSN

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