sábado, 5 de julho de 2014

Medicamentos ou cirurgia para pacientes mal controlados com diabetes ou obesidade?

Nesta postagem do blog da SBEM será comentado um estudo publicado no NEJM com resultados interessantes para serem considerados naqueles pacientes com diabetes, acima do peso, com diabetes não controlado e com o uso de múltiplas classes de medicamentos direcionados para a glicemia e para as outras comorbidades associadas ao excesso de peso.
Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes — 3-Year Outcomes
Philip R. Schauer, M.D., Deepak L. Bhatt, M.D., M.P.H., John P. Kirwan, Ph.D., Kathy Wolski, M.P.H., Stacy A. Brethauer, M.D., Sankar D. Navaneethan, M.D., M.P.H., Ali Aminian, M.D., Claire E. Pothier, M.P.H., Esther S.H. Kim, M.D., M.P.H., Steven E. Nissen, M.D., and Sangeeta R. Kashyap, M.D. for the STAMPEDE Investigators
March 31, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1401329
Foi publicado recentemente na  New England Journal of Medicine( NEJM) e apresentado no American College of Cardiology 2014 Scientific Sessions, os resultados de seguimento por 3 anos do STAMPEDE.  O estudo teve a primeira publicação no  NEJM em abril de 2012, no qual mostrava os resultados do 1º ano de seguimento.  Até o momento é o maior estudo randomizado prospectivo comparando a terapia clínica com a cirurgia bariátrica para controle do diabetes.
A pesquisa envolveu inicialmente 150 pacientes com excesso de peso e diabetes descontrolado. A média (± DP) de idade dos pacientes no início do estudo foi de 48 ± 8 anos, 68% eram mulheres, O nível médio inicial de hemoglobina glicada(HBA1C) foi de 9,3 ± 1,5%.
O IMC médio era de 36,0 (foram submetidos à cirurgia pacientes com IMC entre 27 à 43kg/m², sendo que 49 pacientes (36%) do total tinham IMC<35) e a duração prévia do diabetes era de 8,3 ± 5,1 anos, sendo que 43% dos pacientes fazia uso de insulina no início do estudo.
Não houve diferença significativa entre os grupos no início do estudo.  Expressivos 91% dos pacientes completaram 36 meses de follow-up.
Os pacientes foram inicialmente randomizados em três grupos:
  • 50 pacientes recebendo tratamento clínico intensivo (que incluiu modificação de estilo de vida com dieta e exercício, sensibilizadores de insulina, sulfoniluréias, incretinomiméticos e insulinoterapia)
  • 50 pacientes foram submetidos à cirurgia de Bypass Gástrico em Y-Roux (BPYR)
  • 50 pacientes foram submetidos à Gastrectomia Vertical (Sleeve)
O objetivo primário proposto neste estudo foi alcançar HBA1C inferior ou igual a 6,0%, uma meta agressiva comparando com as principais diretrizes clínicas vigentes no momento.
Após 3 anos de follow-up, o valor de  HBA1C de 6,0% ou menos foi alcançado em 5% dos pacientes com terapêutica clínica, em comparação com 38% dos pacientes submetidos ao Bypass (P <0,001) e 24,5% dos pacientes submetidos ao Sleeve (P = 0,012) com menor uso de medicamentos hipoglicemiantes, incluindo insulina entre os pacientes de cirurgia.
O emagrecimento verificado nos pacientes cirúrgicos, com a redução do IMC, foi o único preditor significante para o objetivo primário.  A perda de peso (média em 3 anos, foi de 26,2 kg no BPYR, de 21,3 kg no Sleeve, em comparação com 4,3 kg para tratamento médico intensivo), foi muito correlacionada com a melhora do controle glicêmico. O tempo de diabetes, menor do que 8 anos, também foi fator preditor, mas somente entre os grupos dos tipos de cirurgia.
Os procedimentos cirúrgicos reduziram o número de agentes antihipertensivos e hipolipemiantes necessários, havendo também diminuição dos níveis de triglicerídeos e aumento de HDL-colesterol. Contudo, não houve redução significativa dos níveis de Pressão Arterial média e LDL-colesterol plasmático em comparação com os valores basais. O estudo da espessura de média intimal de carótidas não demonstrou alterações entre os grupos.
A avaliação dos resultados renais, mostra redução da albuminúria nos grupos cirúrgicos, sem alteração nos valores séricos de creatinina e na taxa de filtração glomerular.
Uma análise muito interessante, diz respeito à percepção da melhora da qualidade de vida, sendo realizada através de instrumentos validados (RAND-36). Houve melhora significativa nos parâmetros avaliados entre os pacientes submetidos à cirurgia quando comparados ao grupo de seguimento clínico.
Como evento adverso cirúrgico foram descritos 4 pacientes submetidos à re-abordagens cirúrgicas (dentro do 1º ano), sem ocorrência de óbitos. Não houve diferença entre os grupos em relação a outras complicações.
O reganho de mais de 5% do peso inicial esteve presente em 16% dos pacientes no grupo clínico, sem ocorrência de reganho no grupo cirúrgico.
Os dados de 3 anos desse estudo reafirmam o papel da cirurgia bariátrica no tratamento do diabetes tipo 2, no que tange a melhora no controle glicêmico com redução de medicação, maior chance de manutenção da perda de peso a longo prazo e melhora da qualidade de vida.
Mais importante abre caminho para discussões que permeiam o dia-dia da indicação e seguimento dessa potente ferramenta na mudança do estilo de vida.
O estudo segue e com ele (e outros em andamento) a esperança de melhores definições relacionadas à complicações micro e macrovasculares, mortalidade, custo x benefício, melhores parâmetros de indicação e outras questões ainda sem respostas evidenciadas cientificamente.

Dr. Gregório Lima de Souza
Médico Endocrinologista-FMB-Unesp
Título especialista pela SBEM


Endocrinologista- Grupo de Cirurgia Bariátrica HC-UNESP-2009-2013.
Fonte: SBEM

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