domingo, 10 de junho de 2012

Esquemas de insulinização no diabetes tipo 1

Os benefícios alcançados, a longo prazo, com um controle metabólico mais rigoroso na prevenção e na redução das complicações crônicas do diabetes mellitus (DM) foram inicialmente estabelecidos tanto no DM tipo 1 (DM1) quanto no DM tipo 2 (DM2) a partir dos estudos prospectivos Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) e United Kingdom Prospective Study Survey (UKPDS). No entanto, diferentes estudos têm demonstrado a dificuldade na manutenção do controle mais intensivo ao longo dos anos de evolução da doença, sendo evidenciados níveis de hemoglobina glicada A1c acima de 7,0% em 81-87% dos indivíduos da coorte do estudo DCCT e acima de 7,5% em 74% dos indivíduos da coorte no Reino Unido.

O objetivo do tratamento do DM1 é mimetizar a secreção endógena de insulina da célula beta-pancreática e manter as glicemias ao longo do dia dentre os limites da normalidade, evitando os episódios hipoglicêmicos e a ampla variabilidade da glicemia. As metas da glicemia e A1c recomendadas pelas diferentes associações (American Diabetes Association (ADA), American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) e sociedades (Sociedade Brasileira de Diabetes, SBD) estão descritas na tabela abaixo:




Esquemas de Insulinização























Esquemas de Insulinização
Diferentes esquemas terapêuticos têm sido utilizados ao longo dos anos no manejo dos indivíduos com DM1. No entanto, o tratamento insulínico e as metas glicêmicas devem ser individualizadas, considerando a idade do paciente, história de hipoglicemias, principalmente noturnas e despercebidas, nível sócio-econômico e/ou intelectual, hábitos e estilo de vida, prática de atividade física, contagem de carboidratos, presença de comorbidades ou doenças macrovasculares severas.
No entanto, o tratamento insulínico e as metas glicêmicas devem ser individualizadas, considerando a idade do paciente, história de hipoglicemias, principalmente noturnas e despercebidas, nível sócio-econômico e/ou intelectual, hábitos e estilo de vida, prática de atividade física, contagem de carboidratos, presença de comorbidades ou doenças macrovasculares severas.

Na prática, o tratamento com insulina deve incluir a reposição de insulina basal, que evita a lipólise e a liberação hepática de glicose no período inter-digestivo, de insulina prandial (bolus refeição) e doses complementares de insulina para corrigir as hiperglicemias pré-prandiais e/ou inter-alimentares (bolus correção).

O tratamento insulínico no DM1 classicamente divide-se em tratamento convencional ou intensivo. No esquema convencional, utiliza-se uma a duas aplicações ao dia da insulina NPH associada ou não à insulina regular ou ultrarrápida. Devido ao perfil farmacocinético da insulina NPH, o esquema terapêutico convencional não mimetiza o padrão de secreção normal de insulina basal, podendo ocasionar episódios de hipoglicemia no seu pico de ação e de hiperglicemia 10-14 horas após a sua administração. Além disso, após o estudo DCCT ficou nítido que essa forma de tratamento, além de não mimetizar a insulinemia fisiológica, não consegue manter as glicemias pré e pós-prandiais e a A1c dentro de metas recomendadas.

O outro esquema de insulinização em indivíduos com DM1 é o esquema intensivo (basal-bolus), seja com múltiplas aplicações de insulina ao dia (três ou mais aplicações de insulina ao dia, de diferentes tempos de ação), seja com sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina). O controle metabólico (A1c) obtido com o uso do sistema de infusão continua é discretamente superior ao obtido com as múltiplas doses, no entanto, ambos os métodos são adequados e eficazes.

O esquema intensivo de tratamento com múltiplas aplicações ao dia pode ser obtido através da aplicação da insulina NPH (duas a quatro vezes ao dia): antes do desjejum e ao deitar; ou antes do desjejum, almoço e ao deitar; ou antes do desjejum, almoço, jantar e ao deitar) ou insulina glargina (uma vez ao dia: antes do desjejum ou almoço ou jantar ou ao deitar) ou insulina detemir (uma ou duas vezes ao dia: antes do desjejum e/ou jantar e/ou ao deitar) associada à insulina de ação rápida (regular) administrada meia hora antes das principais refeições ou de ação ultrarrápida (lispro, asparte ou glulisina) administrada antes das principais refeições ou até mesmo logo após as refeições, em crianças pequenas que não ingerem a quantidade total do carboidrato programada da dieta.

A forma clássica de tratamento intensivo é a aplicação da insulina NPH em duas doses diária, aplicando-se em torno de 70% pela manhã e 30% ao deitar, associada a três aplicações diárias de insulina de ação rápida ou ultrarrápida. Em esquema de três aplicações de NPH ao dia, administra-se em torno de 50% da dose de insulina total pela manhã (70% NPH e 30% rápida ou ultrarrápida), aproximadamente 25% no almoço (60% NPH e 40% rápida ou ultrarrápida) e o restante 25% ao deitar. Em esquema de quatro aplicações ao dia, aplica-se em torno de 30% da dose pela manhã (70% NPH e 30% rápida ou ultrarrápida), aproximadamente 30% no almoço (60% NPH e 40% rápida ou ultrarrápida), 20% no jantar (90% NPH e 10% rápida ou ultrarrápida) e os 20% restante ao deitar (somente NPH), aproximadamente 0,2 U/Kg.

A substituição da insulina NPH pela insulina glargina é realizada através da redução da dose da insulina basal em 20%, sendo posteriormente ajustada conforme o resultado da glicemia de jejum. A substituição da insulina NPH pela insulina detemir não requer diminuição da dose da insulina previamente utilizada, porém pode necessitar duas aplicações ao dia.

O tratamento intensivo constitui hoje a principal forma de tratamento e aliada à terapia nutricional com contagem de carboidratos, prática de atividade física regular e planejada e automonitorização, complementam o tratamento, cujo objetivo principal é alcançar o bom controle metabólico, postergar as complicações crônicas advindas de um mau controle e evitar as hipoglicemias, principalmente as mais graves, noturnas e despercebidas.

Dose de Insulina e Titulação

A dose de insulina total recomendada em indivíduos com DM1 recém diagnosticado ou logo após o diagnóstico do episódio de cetoacidose varia de 0,5 a 1,0 U/Kg/dia. No entanto, frequentemente, doses maiores de insulina têm sido descritas como necessárias para a recuperação do equilíbrio metabólico. Essa dose depende da idade, peso corporal, estadio puberal, duração e fase do diabetes, estado do local de aplicação de insulina, ingestão de alimentos e sua distribuição, resultados da automonitorização e A1c, rotina diária e das intercorrências (infecções e dias de doença). Na fase de remissão parcial, a dose total de insulina diária utilizada é geralmente < 0,5 U/Kg/dia e posteriormente, passada essa fase, a necessidade diária de insulina aumenta para 0,7 a 1,0 U/Kg/dia em pré-púberes, podendo alcançar de 1,0 a 2,0 U/Kg/dia na puberdade ou de 1,2 a 1,5 U/Kg/dia em situações de estresse físico ou emocional.

Após a fase inicial de insulinização, geralmente nos primeiros seis meses, pode ocorrer um período de normalização das glicemias, conhecido como fase de “lua-de-mel”, no qual se recomenda reduzir a dose de insulina total administrada, para evitar os eventos hipoglicêmicos. Nessa fase, recomenda-se manter doses pequenas de insulina, sem a suspensão total, já que esse período pode durar de algumas semanas a meses.

A titulação da dose de insulina diária é realizada a partir da glicemia de jejum e dos resultados das glicemias capilares ao longo do dia, pré e pós-prandiais. A dose da insulina NPH ao deitar é reajustada de acordo com os resultados da glicemia do desjejum inicialmente e as demais doses pelos resultados pré-prandiais, podendo ser ajustada a cada três ou quatro dias. Os ajustes da dose da insulina glargina ou detemir devem ser realizados através do resultado da glicemia do desjejum e pelo menos a cada cinco a sete dias.

O ajuste das insulinas de ação rápida ou ultrarrápida é realizado através do resultado da glicemia duas horas pós-prandial, considerando o fator de sensibilidade individual e a contagem de carboidratos. Esse método considera que, em um indivíduo sem diabetes, com peso e composição corporais normais, aproximadamente 25U de insulina chegam diariamente ao sistema porta, sendo 40 a 50% de forma rápida (em picos ou bolus) e 50 a 60% gradualmente.

No esquema terapêutico basal-bolus, utiliza-se uma insulina basal e doses de insulina de ação rápida ou ultrarrápida como bolus correção (glicemia capilar do momento menos a meta glicêmica desejada dividida pelo fator de sensibilidade individual ou esquema fixo) adicionado ao bolus refeição, utilizando-se a razão insulina/carboidrato a fim de realizar a contagem de carboidratos. Inicia-se o processo da contagem através do cálculo da razão insulina/carboidrato, com a regra que consiste em dividir 500 pela quantidade de insulina aplicada por dia ou considerando o peso corporal e, de maneira geral, utiliza-se a relação de aproximadamente uma unidade de insulina rápida ou ultrarrápida para 25 a 30g de carboidrato para crianças, 10 a 20g para adolescentes e 8 a 12g de carboidrato para adultos.

Quando o plano alimentar for o convencional ou o paciente não realizar contagem de carboidratos (independentemente do porquê), a dose de insulina regular ou ultrarrápida aplicada de acordo com o resultado da glicemia pré-prandial deve considerar a quantidade de carboidratos normalmente ingerida pelo paciente, mesmo que de forma aproximada.

Logo, para manter o bom controle metabólico, deve-se aplicar insulina basal e insulina bolus alimentação e bolus correção, com o objetivo de manter os níveis da glicemia de jejum, inter-prandiais e pós-prandiais dentro da normalidade.


Fonte: SBD

Benefícios da massagem vão além do relaxamento

 

Estudo mostra que uma única sessão de massagem é capaz de causar alterações biológicas em quem a recebe.



Foto: Getty Images
Relax: manipulação inibe a produção de hormônios que causam estresse
Uma boa massagem faz mais que apenas relaxar seus músculos? Para descobrir, pesquisadores do Centro Médico Cedars-Sinai, em Los Angeles, recrutaram 53 adultos saudáveis e aleatoriamente submeteram 29 deles a uma sessão de 45 minutos de intensa massagem sueca, e os outros 24 a uma sessão de massagem leve.
Foram inseridos cateteres intravenosos em todos os participantes, para que amostras de sangue fossem colhidas imediatamente após a massagem e novamente uma hora depois.
Para surpresa dos pesquisadores, patrocinados pelo Centro Nacional de Medicina Complementar e Alternativa, uma divisão do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos, uma única sessão de massagem foi capaz de causar alterações biológicas em quem a recebia.
Os voluntários que foram submetidos a massagem sueca experimentaram reduções significativas nos níveis do hormônio do stress cortisol no sangue e saliva, e no nível de um outro hormônio que pode causar elevações de cortisol. Eles também tiveram aumento no número de linfócitos, os glóbulos brancos do sangue que fazem parte do sistema imunológico – responsável pelas defesas do corpo.


Os voluntários da massagem leve experimentaram elevações da oxitocina, um hormônio associado ao contentamento e à confiança, maiores que no grupo da massagem sueca, e reduções mais acentuadas de um hormônio que estimula as glândulas adrenais a liberar o cortisol.
O estudo foi publicado online em “The Journal of Alternative and Complementary Medicine”. O principal autor, Mark Hyman Rapaport, diretor de psiquiatria e neurociências comportamentais do Cedars-Sinai, afirmou que as descobertas são intrigantes e instigantes.
* Por Roni Caryn Rabin
Fonte: IG

Cuidado na hora da massagem




Mexer na musculatura de alguém sem ter o treinamento adequado pode agravar a dor e piorar problemas de saúde já existentes.

Massagem: feita por quem não teve treinamento, ela pode até agravar a dor
Ajudar quem está com dor nas costas oferecendo uma massagem pode ser uma boa demonstração de solidariedade, mas nem sempre é uma boa ideia.


É preciso prestar atenção: nem todas as áreas do corpo estão liberadas para quem é leigo no assunto e outras são praticamente proibidas, caso a massagem não seja feita por um profissional treinado para tal.

A fisioterapeuta Samantha Sanches, diretora da clínica Master Fisio, em São Paulo, orienta sobre quais áreas do corpo que devem ser deixadas para as mãos de quem entende do assunto: face anterior do tórax, pescoço, abdome e plantas dos pés.

“A região posterior do tronco é uma área mais adequada para receber algumas manipulações tidas como relaxantes, e que podem ser realizadas por leigos. Em caso de doenças prévias estabelecidas no local, mesmo as manipulações leves são contraindicadas”, diz ela.

O risco maior ocorre nos casos de doenças pré-existentes que estão ligadas à dor sentida pela pessoa.

“Em casos específicos de doenças como tumores, inflamações de articulações ou estruturas, a massagem realizada por um leigo pode levar a intensificação do problema, por aumentar a circulação sanguínea no local e nas proximidades”, enfatiza Samantha.

Para o coordenador do Setor de Fisioterapeuta do Instituto Cohen de Ortopedia, Maurício Garcia, a dica para fazer uma massagem sem colocar em risco a saúde do outro, quando não se tem domínio da técnica, é usar as mãos espalmadas.

“Quando tivermos a ideia de massagear o colega, a namorada, o cônjuge, o melhor seria usar as mãos mais espalmadas sem nenhum tipo de massagem mais profunda e sempre buscando a reposta do outro sobre se o toque está ou não confortável”.


A massagem...

Atua nos músculos, podendo relaxá-los ou estimulá-los
Aumenta a nutrição da musculatura em virtude de um maior aporte sanguíneo no local
Melhora o funcionamento do sistema linfático, esvaziando os ductos coletores de linfa e melhorando assim o processo circulatório
Age principalmente no sistema parassimpático, relaxando e regulando a liberação de mediadores químicos como, por exemplo, a ocitocina.

Fonte: IG